💊 Zamów receptę online — bez wizyty

Wypełnij formularz, aby przesłać wniosek o receptę do Centrum Zdrowia Ursynów. Formularz służy wyłącznie do złożenia zgłoszenia i nie pokazuje danych medycznych pacjenta.

⏱️ Czas realizacji: do 5 dni roboczych

🏥 Centrum Zdrowia Ursynów — Gandhi 11, Warszawa

🔒 Bezpieczne zgłoszenie medyczne

Ważna informacja

Ten formularz służy do złożenia wniosku o receptę. Po wysłaniu zgłoszenie zostanie przekazane do obsługi przez rejestrację i lekarza. Standardowy czas realizacji wynosi do 5 dni roboczych.

Dane pacjenta

Imię i nazwisko

PESEL

Dane kontaktowe

Telefon

Adres e-mail

Wniosek o lek

Dodatkowe informacje

Lekarz prowadzący (jeśli dotyczy)

Dodatkowe uwagi

PESEL jest wymagany w celu prawidłowej identyfikacji pacjenta i realizacji zgłoszenia w dokumentacji medycznej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Zdrowia Ursynów w celu realizacji wniosku o receptę. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do obsługi zgłoszenia.

Po wysłaniu:
• zgłoszenie trafia do systemu CZU PRO
• wniosek jest sprawdzany przez personel i lekarza
• czas realizacji wynosi do 5 dni roboczych

Formularz nie służy do sytuacji nagłych. W pilnych przypadkach skontaktuj się bezpośrednio z przychodnią.

Wniosek został przyjęty. Czas realizacji wynosi do 5 dni roboczych.

Nie udało się wysłać wniosku.